В зоне наибольшей ОСО, в 10,0-12,0 мм от лимба, если позволяет положение пломбы, делают радиальный склеротомический разрез длиной 3,0 мм. В плоской части цилиарного тела топкой иглой производят пункцию и через иглу в СТ вводят физиологический раствор. Края склеротомического разреза раздвигают шпателем для облегчения эвакуации субхориоидальной жидкости. При этом нельзя допускай, значительных колебаний офтальмотонуса. (далее…)
Отслойка сосудистой оболочки (ОСО) — нередкое осложнение, возникающее после операций пломбирования склеры. Чаще всего это транссудативные отслойки, но могут быть и геморрагические. Часто небольшие ОСО, расположенные по ходу пломбы или периферичнее ее, в области зубчатой линии, не обнаруживаются. (далее…)
При выпускании СРЖ, при перфорации склеры в ходе ее расслаивания или наложения матрасных швов возможно кровотечение из сосудов хориоидеи и сетчатки. Кровоизлияние может произойти под сосудистую оболочку, под сетчатку и в СТ. Кровотечение становится более интенсивным при гипотонии глазного яблока и обычно прекращается при восстановлении тонуса глаза. Поэтому необходимо избегать значительной и длительной гипотонии. (далее…)
В конце любой операции пломбирования склеры при офтальмоскопии необходимо убедиться, что пломба расположена правильно, что участок вдавления находится точно над разрывом сетчатки. В том случае, когда вдавление склеры не совпадает с разрывом сетчатки или перекрывает лишь часть разрыва, необходимо изменить положение пломбы. Нужно снять ранее наложенные швы, расширить в нужном направлении расслоение склеры, увеличить зону коагуляции, наложить новые швы. В ряде случаев необходимо использовать пломбу большего размера. (далее…)
Серьезные осложнения могут возникнуть при выпускании СРЖ. При очень быстром истечении жидкости возможно подтягивание к дренажному отверстию сетчатки. Если отверстие небольшое, сетчатка не ущемляется в нем. Она тампонирует отверстие и препятствует дальнейшей эвакуации СРЖ. В этом случае осторожное отлавливание сетчатки шпателем позволяет восстановить отток жидкости и закончить операцию так, как было запланировано.
Если дренажное отверстие большое (больше 3,0 мм), сетчатка может ущемиться в ране. (далее…)
При накладывании швов на склеру возможна ее перфорация. Особенно легко это осложнение может произойти при значительном истончении склеры. В результате перфорации может возникнуть кровотечение из сосудов хориоидеи, преждевременная эвакуация СРЖ и, соответственно, гипотония глаза. (далее…)
ВГД, сниженное в результате дренажа СРЖ, начинает повышаться. После затягивания последнего матрасного шва нужно произвести подтягивание циркляжного элемента. Для этого концы циркляжной ленты захватывают иглодержателями и растягивают в противоположных направлениях до тех пор, пока лента не начнет формировать на склере легкое вдавление. (далее…)
В тех случаях, когда участок вдавления склеры распространяется более чем на 1 квадрант, требуется выпускание СРЖ. Наиболее безопасным местом для дренажа является истонченный участок склеры под пломбой, достаточно удаленный от вортикозных вен и длинных цилиарных артерий. Необходимо выбирать тог участок, где имеется наиболее высокая отслойка сетчатки. В местах плоской отслойки проведение дренажа связано с риском повреждения сетчатки. (далее…)
На края склеральных лоскутов накладывают матрасные швы, которые нужно проводить в 1,5 мм от края лоскута, используя мерсилен 4-0 с атравматичной режущей иглой. На истонченный участок склеры под швы укладывают пломбу, которая должна быть на 3,0 мм уже истонченного участка и на 3,0 мм короче его. Матрасные швы затягивают, при этом ассистент удерживает пломбу на месте. При затягивании швов лоскуты из поверхностных слоев склеры стягиваются над пломбой, обеспечивая локальное вдавление над разрывом сетчатки. (далее…)
В случаях свежих отслоек сетчатки, если имеется один относительно небольшой разрыв (до 1/2 диаметра ДЗН) и если нет существенных изменений в стекловидном теле, достаточно использовать локальное вдавление склеры.
Техника операции. После того как вскрыты конъюнктива и теноновая капсула в том квадранте, где расположен разрыв, выделяют и берут на швы держалки две соседние прямые мышцы. (далее…)
Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции. За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.
При интрасклеральном пломбировании пломба помещается в слои склеры, которая в ходе операции расслаивается в зоне разрыва. (далее…)
Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза. Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, воз можно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения.
В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж).
Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм к косых меридианах. Конъюнктива и тенонова капсула отсепаровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы. (далее…)
Иногда коагуляция должна проходить под прямыми мышцами. При этом хирург сдвигает мышцу тенотомическим крючком, а ассистент осуществляет натяжение шва-держалки в противоположном направлении так, чтобы глазное яблоко оставалось на месте. Таким образом, склера под мышцей становится доступной для проведения криокоагуляции или диатермокоагуляции. (далее…)
При локализации больших разрывов и отрывов необходимо последовательно отмечать на склере проекцию верхнего и нижнего края разрыва, а также место проекции заднего края сетчатки в зоне максимальной ширины разрыва. При отрывах от зубчатой линии до 100-120° без заворота края сетчатки секторальное пломбирование дает неплохие результаты. При локализации отрыва должны быть отмечены сто начало и конец, а также задний край разрыва в 2-3 местах.